어깨가 아파서 병원을 찾아가면 소염제 처방하거나 주사 몇대주고 집에 보낸다. 그리고 운동을 쉬라고 한다. 그리고 몇일동안 괜찮지만 통증은 다시 찾아온다. 결국 병원비로 돈만 깨지고 증상은 전혀개선되지 않는다. 이 점을 해결하기 위해서는 근골격계에 대한 평가가 구조적인 평가와 기능적인 평가로 나뉘는것을 인지해야 한다.
구조적인평가란 신체 구조물 자체에서 오는 병리가 운동에 영향을 미친다고 생각하는 것이다. 이것을 병리운동학적 모델이라고 한다. 예를들어 어깨아파서 병원갔는데 MRI, X-Ray찍은다음 '회전근개 파열이네요.' 라고 하면 회전근개 파열때문에 어깨 병리가 있는 것이다.
반대로 기능적평가란 부상의 부위가 아닌 원인을 규명하는 평가방법으로 잘못된 자세, 움직임이 누적되거나 급성적인 손상을 유발하므로 원인 제거에 초점이 맞추어진 평가방법이다. 이를 운동병리학적 모델이라고 한다. 기능적 접근법과 운동병리학적 모델은 Shirley Sahrmann 셜리 셜만의 책 Movement System Impairment Syndromes 운동손상증후군에 나오는 개념이다.
CT나 MRI를 통해 부상의 부위와 원인을 식별해 내는 정형외과적 평가(구조적 평가)는 한계점이 명확하다. Craig Liebenson(2021)은 재활기능운동학에서 MRI나 CT 같은 구조적인 평가가 거짓양성확률이 높으며 민감도가 높다 할지라도 문제를 식별해내는 구체성은 낮다고 하였다. 또한 MRI 결과가 추후에 발생하는 허리통증에 대한 예측인자가 될 수 없다 라고 기술하였다
Aaron Horschig 아론 호스히그는 그의 저서 리빌딩 마일로에서 의료 영상 자료가 문제를 밝힐 수 있는 것은 아니다 라고 말하였다. 즉 MRI상으로는 우리가 알아야 할 모든 것을 알 수 없다는 것이다. MRI 영상만 보고 진단을 내린다면 영상촬영 결과와 통증사이의 연관성 감소, MRI상의 손상이 언제 생겼는지 모름, 병리학적 소견이 반드시 치료효과를 높이는게 아님, MRI는 기능적인 부분을 모름 과 같은 이유로 결함이 생길 수 있다.
Shirley Sahrmann 셜리셜만의 책 Movement System Impairment Syndromes 운동손상증후군에 나오는 Kinesio-Pathologic Model, KPM 운동-병리학적 모델이란 통증이나 기능부전과 같은 문제는 병리학적 문제들이 원인이 아니라 잘못된 움직임이나 정렬상태로 인해 통증과 기능부전이 발생한다는 것이다 이와 반대로 병리-운동학적 모델이란 병리학적 문제가 운동/움직임/자세에 영향을 미치는 기전에 대해 설명한 것이다. 예를들어 어깨를 다쳐 병원에 갔을 때 의사가 회전근개 파열이라고 진단한다면 회전근개 파열 때문에 어깨를 못들어올린다는 것이다. 우리의 몸은 Base인 근골격계, Modulator인 신경계, Support인 심폐기능, 대사기능, 호르몬 등으로 구분된다. 이것들은 Biomechanics 생체역학에 영향을 끼치고 이것은 또한 Inducers와 Modifiers의 영향을 받아 Tissue Adaptation 조직적응과 Movement 움직임을 일으킨다. Modifiers이란 성격, 인종, 나이, 성별, 유전과 같이 개별적인 요소를 말하며 Inducers란 자주 사용하는 움직임, 정렬상태를 말한다. 생체역학은 Path of least Resistance를 유발하는데 이는 내 몸에서 가장 저항이 적게 일어나는 형식으로 움직임이 일어난다는 것이다. 즉 특정한 패턴으로 계속해서 움직이게 된다는 것인데 이를 반복하게되면 가장 밑의 요소인 관절과 분절, 움직임 시스템, 힘 생산능력, 모토 패턴, 협응력, 조직의 한계에 영향을 미친다. 여기서 살펴보아야 할 것은 조절가능한 요소인데 그것은 바로 Inducers이다. Modifiers 같은경우는 대부분 조절 불가능한 요소이기 때문에 우리는 평소의 자세나 동작에 신경을 써야 좋은 하위 요소를 유지할 수 있다는 것이다.
Karel Lewit은 이렇게 말하였다. “He who treats the site of pain is lost.” 이는“부상의 부위를 치료하는 자는 길을 잃을 것이다.” 라는 말인데 근골격계 질환은 피해자와 가해자가 명확하게 나뉘어져있다. 예를 들어 어깨 충돌증후군을 가진 사람이라면 통증 부위는 견봉하공간에 있는 극상근, Bursa, Biceps Brachii 이지만 견봉하공간을 협소하게 만들어 찝힘을 유발하게 만드는 원인은 따로 있다는 것이다. 팔을 위로 올릴 때 흉추가동성, STJ안정성, GHJ가동성, 코어근력, 하지근력, 경추 정렬상태와 같은 다양한 요인이 수반되어야만 올바르게 팔을 위로 올릴 수 있다는 것이다. 만약 어깨가 찝힌다면 이러한 요인들 중 원인이 있다는 것을 알고 있어야한다. 수많은 요인들중 원인이 숨어있고 원인은 한가지가 아닐지도 모른다. 그래서 우리가 이러한 원인을 파악하기 위해서는 Screen과 Test와 같은 기능적 평가가 필요하다. 이러한데도 부상의 원인이 아닌 부위에만 집중한다면 단기적으로는 통증이 사라질지 몰라도 기능적 패턴은 고쳐지지 않아 다시 통증이 발생할 수 있다.
초기 근골격계 장애에 대한 임상 재활은 특정 관절들만을 사용하는 동작이 주를 이루었다. 발과 골반 척추의 정렬을 고치기 위해서 특정근육을 스트레칭하고 단일근육만을 위한 수축훈련을 진행한 결과 큰 개선은 보이지 못했다. 하지만 기능적인 움직임 패턴 훈련을 강조한 결과 피질 가소성을 통해 중추신경계가 개선되었다. 습관적인 자세와 움직임은 중추신경계를 통해 기억흔적으로서 습득되는데 효율성이 낮은 동작과 자세는 영구적으로 기억 될 수 있다. 그렇기 때문에 이것을 한번에 교정시키는 것이 기능적 접근방식의 핵심이라고 할 수 있다. SAID 원칙에 따라 특정 근육만을 강화시키거나 스트레칭한다면 하드웨어는 변화 시킬 수 있지만 동작의 능률이나 효율성과 같은 소프트웨어는 개선시킬 수 없다. 또한 한 번에 정렬을 잡는 방식이 아닌 특정근육에 집중하는 방식은 근육불균형과 잘못된 움직임 패턴을 고착화 하여 소프트웨어를 무너뜨릴 수 있다. 따라서 기능적 접근이란 특정 근육과 관절에 집중하는 것이 아닌 통합적임 움직임 패턴을 교정하는 것이라고 할 수 있다.
기능적 평가를 위해 Test와 Screen과 Assesment를 구별할 줄 알아야 한다. Test란 특정 증상을 유발시키는 것이 확인되는 것으로 단일정보만 확인 가능한 것이다. Screen이란 여러 테스트를 모아서, 정보들을 수집하거나, 특정 기준으로 선별하는 것이다. Assessment란 여러 테스트/스크린을 사용하며, 진단자의 의견/판단/전문성이 있는 것이다. 예를 들어 혈당, 지질, 혈소판 수준들은 각각 테스트이며 이것들을 모아놓은 혈액검사지는 스크린인것이며, 이 스크린을 통해 전문가의 판단이 들어간 것이 사정이다.
임상적 테스트란 기능 향상을 위해서 핵심고리 혹은 기능적 병리를 확인하고 평가하는 것이다. 이것은 테스트와 교정, 재 테스트의 절차를 따르는데 이를 Clinical Audit Process(CAP)라고 한다.(Craig Liebenson, 2021) 테스트는 기계적 민감성(mechanical sensitivity: MS)과 무통증 기능장애를 확인하는 것으로 MS는 환자의 주요 증상을 약화 혹은 심화시키는 동작 과 자세를 말한다. 이것에 대한 유의어로 Gray cook의 마커테스트, 선별적 기능적 동작 평가의 기능적 통증 테스트, 양성징후 정형적 테스트, 도발 테스트, 플러스 사인 등이 있다
능동적인 평가를 통해 고객의 통증을 호소하게 만드는 주된 동작을 찾을 수 있다. 이것에는 PROM test보다는 AROM test가 해당된다. 이것은 MS가 무엇인지 알수 있게 해주는데 MS가 발견될수 없는 두가지가 존재한다. 위의 사진을 보면 ‘정적 부하시간이 늘어남에 따른 간헐적 통증 약화’와 ‘정적 혹은 동적 부에 의해 변화하지 않는 지속적인 통증’에 해당하는 것이 MS가 발견될 수 없는 경우이다. 즉 자세로 인해 통증이 발생하더라도 간헐적이거나 오랜 시간이 지나야 통증이 발생되는 경우 이것을 자세 증후군이라고 한다. 두 번째로 Central Sensitization: CS 중추신경민감화는 통증을 악화시키는 자세나 동작이 존재하지 않더라도 가벼운 압력과 같은 무해한 자극에 쉽게 통증을 느끼는 것이다. CS는 대뇌겉질에서 발생하는 신경가소성 장애이기 때문에 인지행동이나 운동조절 훈련을 통해 치료가 진행된다고 한다. 마지막으로 ‘특정 동작 및 자세로 인해 통증 약화 및 경감’인 경우는 동작이나 자세와 같은 패턴을 바꿈으로서 통증이 없어지는 경우인데 이러한 경우 패턴 재설정을 위한 ‘기능적 훈련 범위 내 운동’을 시작 하여아 한다
기능적 훈련 범위 내 운동을 실시하는데 이때 발생되는 몇가지 상황이 존재한다. 먼저 기계적 민감성이 감소되는 경우이다. 이것은 환자의 MS가 감소했으므로 환자에 대한 접근 방식이 성공했다는 뜻이다. 두 번째로 기계적 민감성 변화 없음이다. 이것은 다른 시도를 수행함으로써 환자의 MS를 약화시켜야 한다. 마지막으로 기계적 민감성이 약화되는 경우인데 이때 급성 통증을 호소할 경우 통증완화를 위한 PRICE, 항염증제처방을 적용시킬 수 있다
근골격계 기능평가는 단독손상에 대한 평가가 아닌 특정활동을 수행하기 위한 통합적인 패턴을 검사해야 한다. 어깨충돌증후군 과 같은 어깨질환에 대한 기능적 접근방법을 서술하기 위해 인체의 움직임과 신경근 효율성, 어깨 복합체의 해부학과 기능부전, 교정운동을 설명하겠다.
1. 인체의 움직임 : 신경근 효율성
팔을 위로 올리기 위해서 다양한 기전이 존재한다. 회전근개의 동적 안정화 역할, 전거근의 개입 등 이러한 것들이 수행되기 위해서는 근본적으로 흉추를 비롯한 척추의 정렬이 중요하다. 위의 사진과 같이 상부교차증후군을 예로 들면 굽은 등은 Round shoulder를 유발하는데 이는 견갑골을 Anterior Tilt 시킬 뿐만 아니라 견갑골의 내측연을 척추로부터 멀어지게하며 위팔뼈 또한 Anterior tilt, Internal Rotation, 앞쪽 병진이동 시킨다. 얀다의 ‘근육 불균형의 평가와 치료’ 에 따르면 비정상적 자세는 근육을 과활성시키거나 억제시킨다. 얀다가 소개한 개념중 상부교차증후군이란 흉추의 Hyperkyphosis, 목의 Protraction 자세를 의미하는데 이때 가슴근육과 목 뒤의 근육은 과활성화되고, 상부 등 근육과 목 앞쪽의 근육은 억제되는데 이렇게 과활성하는 근육과 억제되는 근육이 서로 교차해서 발생하여 교차증후군이라 부른다. 그렇다면 이러한 자세는 무엇이 문제일까? 우리가 중립척추와 바른 자세를 유지해야 하는 이유를 크리프, 근 길이 장력곡선, 기계수용기, 데이비스의 법칙, 울프의 법칙 등으로 설명할 수 있다.
https://www.youtube.com/watch?v=MDN5Hd905Pw
크리프란 점탄성 물질에 일정한 부하가 지속해서 가해졌을 때 발생하는 현상인데 인장강도검사를 예로 들 수 있다. 인장강도검사란 철근과 같은 물체에 일정한 부하를 지속해서 가하는데 물체가 완전히 파열될때까지 걸리는 시간을 통해 강도를 확인할 수 있는 검사이다. 우리의 신체도 마찬가지이다. 만약 바른자세(중립척추, 코어정렬)가 아닌 비정상적 자세는 중력선으로 발생하는 부하를 제대로 분산하지 못하는데 예를 들어 장시간 구부정한 좌식생활과 같이 이러한 자세가 오랫동안 유지된다면 조직에는 크리프가 발생하여 내구성이 점점 감소할 것이다. 또한 비정상적 자세는 관절의 중심화를 잃게만들어 관절면적이 감소하여 스트레스는 증가될 것이다. 충돌증후군이나 후관절 증후군과 같이 비정상적인 접촉이 계속된다면 울프의 법칙에 따라 접촉부위는 골화 될것이고 이것은 골극을 생성해 더 많은 통증을 유발할 것이다.
근길이 장력곡선이란 수동장력과 능동장력으로 구분될 수 있는데 먼저 수동장력은 근육이 늘어날수록 장력은 증가하는 것이다. 능동장력이란 대부분의 관절은 관절각도의 중앙범위에서 가장 큰 능동장력을 발생 시키는데 이 이유는 근육의 해부학적 구조를 보면 알 수 있다. 근섬유(근세포)는 크게 액틴과 마이오신으로 구분되는데 이러한 두가지의 필라멘트들이 서로 활주하며 교차해서 수축과 이완을 할 수 있다. 가장 큰 능동장력을 발생 시키려면 액틴과 마이오신의 접촉면적이 가장 넓어야 하는데 이때가 대부분 관절에서 ROM의 중간 쯤이다. 무거운 물체를 손으로 들고있다고 가정해보자. 아마도 팔꿈치가 90도에 가까울 때 가장 들고있기 편할 것이다. 척추는 만곡이 존재하고 볼록면의 근육은 장력, 오목면의 근육은 압축력을 통해 척추에 전달되는 부하를 분산하거나 다른곳으로 이동시킬 수 있다. 하지만 구부정한 자세는 이것을 막는다. 오랫동안 깁스나 보조기를 통해 관절이 고정된 사람을 생각해보라. 데이비스의 법칙에 따르면 연부조직은 주어진 스트레스선을 따라 배열된다. 오랫동안 고정할수록 근막과 근육은 유착되기 쉽다. 당연하게도 가동범위를 제한하며 신장성 능력을 없에버리는데 이는 급작스러운 변화에서 부상확률을 높이는 원인이다. 우리의 인체는 모든 동작에서 신장성 활성 능력이 필요하다. 걷거나 달리기를 할 때 역시 인체의 모든 분절에서 신장성활성과 수축이 서로 조화롭게 일어나야 하는데 신장성 활성은 주로 억제와 감소의 역할, 그리고 에너지를 방출하기위해 비축하는 역할을 한다. 이는 플라이오메트릭의 SSC cycle을 참고하라. 가동범위증가를 위해서 스트레칭과 신장성 활성 훈련중 무엇을 할지는 나중에 논의하겠다. 근육에는 추외근(골격근) 뿐만아니라 추내근(근방추)또한 존재한다. 근방추는 근육의 길이를 감지하여 근육이 과하게 늘어날 때 이를 중추에 알려 근육을 수축시키는데 신전반사 스쾃, 힘줄검사 등을 예로 들 수 있다. 근육이 수축할 때 근방추의 섬유 또한 짧아지는데 이렇게 된다면 근방추는 제대로된 감지 기능을 수행할 수 없다. 그렇기 때문에 근방추의 양쪽 끝단 역시 수축하여 근방추섬유를 늘려야 하는데 이것을 알파&감마 동시수축 이라고 한다. 근육은 뼈에 붙어야 하는데 근육과 뼈를 이어주는 결합조직을 Tendon 건이라고 한다. 건에는 GTO가 존재하는데 GTO는 근육의 장력을 감지하여 근육을 이완시키는 역할을 한다. GTO와 근방추는 기계수용기라 불리며 기계수용기는 감지의 역할을 통해 스트레스를 예방한다. 하지만 구부정한 자세는 한쪽은 과하게 신전시키고 다른 한쪽은 짧아지게 만들어 이러한 수용기들의 감지역할을 배제한다. 앞서 설명한 개념을 모두 합쳐 신경근조절능력 Neuromuscular Control이라고 하는데 이것의 정도를 신경근 효율성이라 부르며 신경근훈련은 재활과 부상예방 운동에서 빠질수 없는 개념이다.
1-1. 움직임 기능 부전의 자가 영구화 패턴
올바르게 움직인다는 것은 근육의 정상적인 길이장력곡선, 정상적인 짝힘, 정상적인 관절운동학이 수반되어 높은 신경근 효율성이 유지되는 것이다. 하지만 버릇이나 습관, 안좋은 자세 유지, 비효율적인 움직임은 스트레스 요인들로써 중추신경계에 영향을 끼치고 이는 움직임 전략에 변화를 가져오며 이로 인해 자가 영구화 순환 구조가 발생한다. 이러한 순환 구조를 없에기 위해 트레이너나 치료사는 문제를 급성통증과 만성통증으로 구별하고 급성일 경우 통증조절을 우선시 해야한다. 반대로 만성 통증일 경우는 가장 약한 연결고리를 찾아내야 한다
1-2. 관절 중심화와 기능의 안정화-분리작용 모델
최적의 관절중심화는 높은 신경근 효율성을 만든다. 이것을 위해서는 관절의 안정화와 분리작용에 대해서 이해할 필요가 있다. 관절의 분리작용은 기존의 가동성과는 약간의 차이가 있다. 분리작용이란 관절에서 발생하는 통제된 움직임이지만 가동성이란 움직임 자체를 통제한다는 것이 아니다. ROM 가동범위는 AROM 가동성과 PROM유연성 으로 나뉜다. 하지만 이는 OKC에서의 개념이다. 예를 들어 스퀏을 할 때 골반, 무릎, 발목에서 Tripple Flexion이 일어나는데 이것을 과연 골반과 무릎, 발목의 AROM 가동성이라고 할수 있는가? 사실 이러한 경우 골반, 무릎, 발목의 움직임은 AROM과 PROM이 적절하게 섞임과 동시에 움직임을 조절하며 관절이 분리된다고 할 수 있다. 이처럼 가동성과 분리작용은 구분해서 이해할 필요가 있다. 안정성은 단순히 뻣뻣함 만을 뜻하는 것이 아니다. 그레이쿡은 그의 저서 Movement에서 이렇게 말하였다. “진정한 안정성이란 노력이 필요없는 타이밍과 순식간에 부드러움에서 단단함으로 다시 부드러움으로 갈 수 있는 능력이다.”
그레이쿡은 그의 저서 Movement에서 Joint by Joint Approach 관절대 관절 접근법을 내놓았다. 이것은 안정성-운동성 모델 이라 불리며 이에 따르면 안정성과 분리작용을 하는 관절들이 서로 교차한다는 것이다. 안정성에는 발, 무릎, LPHC, STJ, 하부경추이고 분리작용은 발목, 골반, 흉추, GHJ, 상부 경추가 해당한다<그림 12>. 앞서 언급했듯이 안정성은 단순히 뻣뻣함만을 뜻하는게 아니다. 혹자들은 이를 잘못 해석하여 무조건적으로 고정되어야 하는 것을 안정성이라 부르는데 이는 틀렸다. 예를 들어 안정성을 담당하는 무릎을 보면 무릎관절의 ROM은 140도의 Flexion, 0~10도의 Extention이다. 하지만 무릎의 안정성을 곡해한 자들은 Squat, Lunge와 같은 운동에서 무조건 무릎이 굴곡되는 것은 안 좋은것이라고 주장한다. 특히나 Squat의 경우 끝까지 앉을수록 무릎은 많이 굴곡되는데 이때 무릎뼈의 압박력은 증가한다. 이를 두고 무릎에 대한 손상이 올 수 있다고 주장하는데 실제로 ATG Squat처럼 끝까지 앉는 종류의 Squat에서 무릎부상이 가장 낮았다. 무릎의 해부학적 구조는 약간 밖굽이 되어 있고 시상면의 움직임을 가지며 폄을 할 때 끝범위에서 약간의 Rotation이 일어나게 구성되어 있다. 즉 중둔근이 잘 작용해 무릎뼈가 2~3번째 발가락을 따라가는 정상적인 시상면 움직임과 Screw Home Rotation 나사집 기전이 일어나는 것은 아무 문제가 없다는 것이다. 무릎의 안정성을 해치는 것은 밖굽이나 안굽이, 그리고 과한 Rotation이 있다.
어깨도 마찬가지이다. 어깨는 SCJ, ACJ, GHJ, STJ 와 같이 4개의 관절로 이루어진 복합체이다. 여기서 GHJ는 분리작용, STJ는 안정성을 담당하게 되는데 예를 들어 STJ의 안정성이란 견갑골이 흉추위에 붙어서 익상견갑 없이 GHJ의 움직임을 위한 고정점이 되어 주는 것이다. 즉 잘 붙은 상태로 어깨벌림의 6가지 법칙에 따라 움직이는 것을 뜻하는것이지 견갑골이 움직임 없이 고정되어야 하는 것이 아니다. 관절의 역할 변화는 주변 부위에 영향을 미치는데 흉추가 경직되면 STJ의 안정성이 상실되고 이 때문에 회전근개의 긴장이 발생한다. 이는 GHJ의 분리작용을 없에 버린다. 반대로 STJ의 운동성이 과해지면 견갑대의 안정성과 닻 역할을 견갑거근과 같은 경추의 근육들이 대신하게 되고 이로 인해 목은 경직된다.
목의 심부에는 Deep Neck Flexor와 Suboccipital과 같은 근육들이 존재하는데 이 근육들은 근방추의 밀도가 높아 감지의 역할을 담당한다. 하지만 경직된 목은 이 근육들의 감지역할을 없에버리고 결국 움직임의 조절을 잃은 목은 부상확률이 높아진다. 분리작용과 안정성이 서로 결합하지 못한다면 효율적인 움직임을 만들지 못할 것이다. 이를 위해 모든 협력근들이 적절하게 작용되야 하는데 병변이나 좋지 않은 움직임, 자세로 인해 한쪽이 과도하게 사용된다면 어깨나 골반의 골두를 한쪽으로 잡아당길 것이다.
어깨에서 견갑하근의 작용이 억제된다면 광배근, 대원근과 같은 내회전 근육이 과활성화 되어 상완골두를 앞으로 잡아당기는 상완골 전방활주 증후군이 발생한다. 이와같이 다른 협력근들을 상향조절하여 불안정화를 없에는 시도를 조임 패턴이라고 한다. 이것은 만성적인 자세와 움직임 패턴의 원인이 되며 이것을 해결하지 않고 운동을 진행할 경우 영구화 될 수 있다. 이 현상은 신체 어느곳이든 발생할 수 있고 이것을 보상하려는 시도를 볼 수 있다.
근육은 크게 로컬시스템과 글로벌시스템으로 나눌 수 있다. 글로벌 시스템은 관절축과의 거리가 멀기 때문에 높은 모멘트암을 가지며 이로 인해 토크를 생성해 낸다. 반대로 로컬 근육은 심부에 위치하며 관절의 중심화를 유지하는 역할을 한다. 글로벌 머슬들은 강한 힘을 내야하기 때문에 주로 Type II 섬유가 많지만 로컬 머슬들은 자세를 유지나 관절중심화와 같이 지구력을 필요하기 때문에 Type I 섬유가 분포한다. 어깨 복합체에서 의 로컬근육과 글로벌근육은 어깨복합체의 움직임에서 설명하겠다.
1-3. DNS와 기능을 향상시키는 요소들
신경근 효율성을 감소시키는 자세는 비단 상부교차증후군만 있는 것이 아니다. 스웨이백, 하부교차증후군 등 수많은 자세들을 열거할 수 있지만 내가 말하고자 하는 핵심은 좋지 않은 자세와 움직임이 신경근 효율을 낮춘다는 것이다. 이러한 이유로 인해 외상이 없더라도 발생하는 병변을 운동손상증후군 이라고 한다. 그렇다면 운동손상증후군을 해결하기 위해서 우리가 해야할 것은 부상의 부위가 아닌 원인을 파악하여 약한 연결고리를 보강해야 한다. 그리고 이것을 위해 Dynamic Neuromuscular Stabilization 동적 신경근 안정화(DNS)에 대해서 알 필요가 있다.
DNS는 Pavel Kolar 파벨 콜러가 운동체계의 신경생리학적 원리의 중요성을 설명하기 위해 설립한 개념이다. 이것은 생후 1여년간 아동이 발달하는 시기의 원리를 통해 기능적인 관절중심화를 위한 호흡패턴, 이상적인 자세가 무엇인지에 대해 설명한다. DNS에 따르면 신생아는 CNS가 성장함에 따라 근육의 기능이 점진적으로 발생되는데 이때 모든 관절들의 위치는 안정화 근육의 기능과 협응으로 이루어지며 이것을 기능적 중심화라고 한다.
생후 4, 5개월쯤에 시상면에서 분절들의 안정화가 이루어지고 그 후 팔다리의 이동기능 발달이 이루어진다. 이동기능들은 두가지 패턴이 존재하는데 Ipsilateral 동측패턴과 Contralateral 대측패턴이다. 이러한 움직임을 OKC와 CKC로 구분할 수 있으며 시각, 청각, 전정기관, 고유수용기와 같은 구심성 체계는 구강안면 시스템과 더불어 수행능력에 큰 도움을 준다. OKC 운동에서 근육은 종지점에서 기시점 방향으로 당겨지지만 아동발달적 기능에 근거하여 근육은 단순히 근위방식으로만 취급할 수 없다. 예를 들어 상완 이두근은 기어가는 동작에서 견갑골을 바닥과 지지된 상완골 쪽으로 당겨 고정시켜 준다. 두 번째로 대흉근은 기어가는 동안 몸통을 팔쪽으로 당겨주는데 이것은 투구, 투창, 서브와 같이 다양한 스포츠 동작에서도 찾아볼 수 있다. OKC로 근육을 고립시켜 훈련하는 것이 과연 스포츠나 일상생활에 도움이 될지는 다시 한번 생각해 보아야 한다. 또한 어깨, 흉추, 골반은 회전을 담당하는데 벤치프레스, OHP, Back squat과 같은 운동들은 흉곽을 받침대로 사용하여 흉추의 회전을 막는다. 기능적임 움직임 회복을 위해 Rotation 운동과 편측성 운동은 반드시 포함되어야 한다.
1-3-1. 척추 늘이기
척추 늘이기란 인체의 각 분절이 중립 정렬을 유지하는 것을 뜻한다. 하지만 일반적으로 사용되는 큐잉으로 키 크게하기, 턱 당기기, 골반 잡아당기기 가 있는데 이러한 것들은 단일 근육을 과활성하게 만들어 잘못된 패턴을 만들기 쉽다. 그렇기 때문에 이러한 지시보다는 머리는 천장으로 꼬리뼈는 바닥으로 잡아당기는 모습을 시각화 하여 지시하여야 한다.
1-3-2. TPC의 기능적 조절과 TL Junction 안정화
움직임이 일어날 때 Feedforward Mechanism이 일어나야 하는데 이는 움직임이 일어나기 전 안정근이 선행적으로 활성화 되어야 한다는 것이다. 이러한 안정화 체계를 부위별로 구분할 수 있는데 목과 위쪽 가슴은 척추폄근, 목굽힘근이며 아래쪽 가슴과 허리는 횡경막, 골반기저근, 배벽의 모든 근육들, 척추폄근 이다. 신생아의 가로막은 호흡만 담당하지만 생수 4~6주 후부터 자세근육으로서의 기능이 추가된다. 병리학적 측면에서 볼 때 가로막의 자세적 기능과 타이밍, 운동단위 동원이 비정상이면 가슴의 비정상적인 위치, 상부가슴 부위와 척추기립근의 과활성화를 관찰 할 수 있다. Feedforward Mechanism이 일어나기 위해서 Thoracopelvic Canister: TPC 흉곽골반 통구조가 심부안정화 시스템에 의해서 복강내압을 형성해야 한다. TPC는 복횡근, 요방형근, 대요근, 다열근, 횡경막, 골반기저근 등으로 이루어지는데 이는 위쪽으로 흉요근막, 아래쪽으로 골반기저근막을 통해 부착되어 있다. TPC는 횡경막의 하강과 골반기저근과 배벽의 신장성 활성을 통해 복강내압이 형성된다. 횡경막은 요방형근, 대요근, 복횡근과 근막적으로 연결되어 있으며 이러한 부착은 흉추와 요추가 만나는 흉요추 연접부 TL Junction을 안정화 시킨다. 이처럼 TPC안정화의 핵심은 TL Junction에 있는데 척추와 몸통의 안정화에 기여하는 핵심적인 근육들은 모두 TL Junction에 존재한다. DNS는 발달학적 관점에 따라 아기들이 어떻게 흉요추연접부를 안정화시키는지 설명하고 있다. 이것을 통해 Squat이나 Lunge와 같은 운동을 할 때 어떻게 흉요추연접부를 안정화 시키는지 설명할 수 있다. 만약 흉요추 연접부의 안정화가 상실되면 다음과 같은 현상이 일어난다..
- 흉요추 연접부 과신전
- 흉요추 연접부의 척추기립근 과활성화로 흉추가 뻣뻣.
- 하부 요추가 보상해서 굴곡됨.
TL Junction의 안정화 상실은 이러한 보상작용들로 인해 기능부전이 형성된다. 어깨뿐만 아니라 고관절을 포함한 모든 사진분절의 기능부전을 해결하려면 TPC전체의 조절을 유지할 수 있어야 한다. TPC 안정성을 이루기 위해서는 복강내압, 유압증폭기, 근막사슬의 기전이 필요하다.
<복강내압>
몸통은 크게 흉강과 복강으로 구분할 수 있는데 이는 횡경막을 기준으로 위쪽은 흉강, 아래쪽은 복강이라한다. 우리가 호흡을 할때 횡경막은 밑으로 하강되는데 이때 흉강의 기압은 대기압보다 낮아지기 때문에 외부의 공기가 자연스럽게 폐 안으로 들어온다. 반대로 하강된 횡경막은 흉강의 수직적인 공간을 확보하고 복강의 압력을 높이며 복부의 장기를 밑쪽과 앞쪽으로 밀어내어 하부흉곽과 복부가 볼록하게 팽창된다. 호흡에는 비단 횡경막만 사용되는 것이 아니다. 갈비뼈는 마치 양동이 손잡이 두 개가 앞쪽은 복장뼈 뒤쪽은 흉추를 통해서 연결된 형태와 같다. 일반적인 흡기에서 늑간근과 사각근이 갈비뼈를 위쪽으로 당기는데 이때 양동이 손잡이가 위로 들리듯이 갈비뼈가 들리면서 수평적인 공간이 확장된다. 두번째 사진을 보면 호흡시 복장뼈움직임의 정상패턴(빨간색)과 병리학적 패턴(파란색)을 볼 수 있다. 늑간근에 의해 갈비뼈가 양동이 손잡이 들리듯이 움직일때 Sternum복장뼈는 복사근과 복직근에 의해 수직적인 위치를 유지하며 수평적으로만(앞쪽으로만) 팽창해야한다. 호흡패턴은 배벽과 하부 늑곽이 팽창된 뒤 가슴의 윗부분도 팽창되야 한다. 이때 배벽과 하부늑곽은 앞쪽만이 아닌 옆과 뒤를 포함해 360도의 범위로 팽창되야 한다. 이는 TPC의 복강내압 형성을 위해 하강되는 횡경막에 맞춰 복벽의 근육과 골반 기저근은 신장성으로 활성되는 것을 뜻한다.
<유압증폭기>
근막 내부의 근육이 수축하면 근막을 밀어내어 장력을 형성하는데 이것을 유압증폭기 효과 라고 한다. 올바른 호흡을 통해 배벽과 척추 주위의 근육이 수축하면 흉요근막과 배곧은집에 장력을 생성해 척추구조물에 안정성을 제공한다.
<근막사슬>
근육은 근막, 관절낭, 인대와 같은 결합조직과 섞여 머리부터 발끝까지 연결되어 있다. 이러한 근막의 선은 여러종류가 존재하지만 인체의 회전과 관련된 사슬은 전방나선사슬과 후방나선사슬로 구분된다. 전방나선사슬은 동측 판상근, 동측 능형근, 동측 전거근, 동측 외복사근, 복근 근막, 대측 내복사근, 대측 내전근으로 이루어진다. 후방나선 사슬은 동측 광배근, 흉요근막, 대측 대둔근, 대측 장경인대, 대측 장비골근으로 이루어진다. 이들은 각각 신체의 중앙을 지나며 대측의 상지와 하지를 연결하고 어깨와 몸통, 골반의 회전을 조절하며 X자 형태의 구조를 통해 안정성을 제공한다.
1-3-3. 수평골반
골반이 올바른 정렬은 기저부가 하지에 대해 직각을 이루는 자세이다. 골반의 안정화는 Sacroiliac Joint 천장관절을 잠그면서 이루어지는데 이러한 기전을 Nutation, Counternutation이라 부른다. Counternutation은 Ilium의 Anterior tilt, Sacrum의 Posterior tilt를 말한다. nutation은 Ilium의 Posterior tilt, Sacrum의 Anterior tilt를 말한다. 장골과 천골이 서로 맞물리며 일어나는 Nutation과 Counternutation은 천장관절을 잠궈서 상지와 하지를 연결시킨다. 만약 병변이나 근육의 약화로 인해 잠김이 일어나지 않는다면 SIJ에 심각한 통증을 유발하며 다른 부위에 부상을 야기한다. 이러한 앞끄덕임과 뒤끄덕임은 부하에 따라 그 잠김의 강도가 증가해야 하는데 낮은 부하에서는 중력선과 중력선에 의한 반작용력에 의해 작동되지만 큰 움직임을 요구하는 상황에서는 점차 근육들과 결합조직들의 장력이 개입된다.
1-3-4. 발의 삼각대
https://www.youtube.com/shorts/2tTgFiybM7Q
발의 삼각대는 정적인 자세에서 동적인 자세로의 전환에서 발의 아치를 유지하여 지면에 지지하는 것을 안정화 시킨다. 이때 족저의 내재근들이 활성화 되어야 한다. 족저를 1번, 2번, 3번으로 나누어 3지점에 부하를 균일하게 분산시켜야 하며 발가락이 아닌 발 전체로 지면을 끌어모아 아치를 만든다는 느낌을 시각화 하여야 한다.
1-3-5. 횡경막 호흡과 코어 활성
https://www.youtube.com/watch?v=-eMz1F2hwk0
1-4. DNS test
안정화와 자세적 기능은 선행적으로 나타나야 하지만 자세적 기능(안정화)이 부족한 경우 불안정화로 인한 병리학적 요소와 장애가 나타난다. 그리고 이 패턴은 CNS에 무의식적으로 고정되며 이것이 움직임과 통합되어 동작의 질적 수준을 감소시킨다. 동작의 질적수준과 효율성은 초기자세와 연관이 깊다. 초기자세의 적절한 안정성은 모든 동적 활동 들에 있어 핵심적인 역할을 하는데 DNS접근법에 따르면 시상면 안정화가 완전히 이루어져야 한다고 한다. 기초적인 DNS TEST에는 누운자세, 엎드린자세, 서 있는 자세, 호흡법이 있으며 이를 통해 기능부전을 확인하고 발달학적 관점에 따른 운동을 실시하여야 한다. DNS test와 운동은 척추의 중립과 호흡패턴, 그리고 상지와 하지의 관절이 중심을 이루고 있는지 확인해야 한다. 모든 자세나 동작의 끝범위에서 척추의 만곡은 중립범위내에 있어야 하며 횡경막과 골반기저근의 축이 평형을 이루고 있어야 한다. 시상면상에서 중력선이 지나가는곳은 귀와 견봉 그리고 대퇴골의 대전자이기 때문에 이 지점들이 정상위치에 있는지 확인해야 한다.
2. 어깨복합체 해부학적 구조와 기능
2-1. 어깨복합체 해부학
2-2. 어깨벌림의 6가지 법칙
- 원리1. 180도의 벌림동안(어깨 옆으로 들어올리기) 120도의 GHJ벌림, 60도의 STJ 상방회전이 일어남
- 원리2. 완전한 어깨 벌림동안 STJ 60도 상방회전은 ACJ의 상방회전과 SCJ의 거상이 합쳐진움직임.
- 원리3. 어깨 벌림동안 SCJ에서 Clavicle쇄골을 Retraction뒤로 당김.
- 원리4. 완전한 어깨 벌림동안 상방회전하는 어깨뼈는 뒤기울임과 약간의 외회전이 일어남.
- 원리5. 어깨 벌림동안 Clavicl은 Posterior Rotation 뒤로 회전함.
- 원리 6. 어깨 벌림동안 GHJ는 External Rotation 외회전함.
어깨관절의 협소적 의미는 GHJ만을 뜻하기 때문에 해부학을 모르는 프로선수, 일반인과 같은 고객들은 GHJ만이 어깨관절이라고 착각하기 쉽다. 어깨의 움직임을 이해하기 위해서는 어깨복합체의 관절학과 기능에 대해서 이해해야 한다. 우리가 어깨를 위로 들어올릴 때(Flexion, Abduction) 어깨벌림의 6가지 법칙을 따라야 한다. 어깨를 들어올리는 동작은 Flexion(시상면), Abduction(관상면, 혹은 Scapular Plane)이지만 이는 용어상의 구분이지 실제 동작은 이 둘이 합쳐지거나 극단적으로 한 면만을 뜻하기 때문에 매우 다양할 수 있다.
2-2-1. GHJ의 짝힘
어깨를 위로 들어올릴 때 GHJ와 STJ는 각각 짝힘이 발생되어야 한다. 짝힘이란 두가지 이상의 근육이 합쳐진 움직임이다. GHJ의 짝힘은 주로 Deltoid와 Rotator Cuff가 담당한다. Deltoid는 위팔뼈 중앙 가쪽부위의 Deltoid Tuberosity 세모근 거치면과 Clavicle의 가쪽과 앞쪽, Scapula의 견봉과 견갑극의 바깥쪽과 뒤쪽에 부착부위를 갖는다. 굳이 나누자면 삼각근 조면이 Insertion, 쇄골과 견봉&견갑극이 Origin인 셈이다. 이러한 구분은 용어상의 구분이지 닫힌사슬이냐 열린사슬이냐에 따라 근수축의 방향은 달라지며 복잡한 움직임일수록 이를 구분하기 힘들다.
Rotator Cuff 회전근개는 4개의 근육으로 구성되는데 각각 Supraspinatus 극상근, Infraspinatus 극하근, Subscapularis 견갑하근, Teres Minor 소원근 이라고 칭한다. Supraspinatus 극상근은 극상와와 위팔뼈 대결절의 Upper Facet 위면에 부착부위를 가진다. Infraspinatus 극하근은 극하와와 위팔뼈 대결절의 Middle Facet 중간면에 부착부위를 가진다. Teres Minor 소원근은 견갑골 외측연 중앙지점과 위팔뼈 대결절의 Lower Facet 아래면에 부착부위를 가진다.
회전근개는 이름만 들었을 때 회전을 담당하는 근육처럼 느껴진다. 실제로 재활이나 부상예방 운동에서 GHJ Rotation을 통해 이러한 근육들을 강화시키곤 한다. 틀린말은 아니지만 우리는 토크(돌림힘, Torque)에 대해서 알아볼 필요가 있다. Torque = Force * Moment Arm인데 여기서 토크란 축을 기준으로 돌림운동을할 때 발생하는 돌림힘이다. 밀거나 당겨서 여는 문을 생각해보라. 이때 문을 밀거나 당길 때 접촉한곳과 문의 축과의 수직거리를 Moment Arm, 문을 밀거나 당기는 힘을 Force라고 한다. 만약 문의 축과 문을 밀거나 당기기 위해 접촉한 곳 과의 거리가 멀다면 문을 아주 쉽게 열 수 있을 것이다. 하지만 동일한 힘을 주더라도 문의 축과 거리가 짧다면 문을 여는 것은 매우 힘들어 질 것이다. 근육도 마찬가지다. 근육은 크게 Global Muscle글로벌 근육과 Local Muscle로컬 근육으로 구분되는데 글로벌 근육은 넓은 면적, 그리고 표층에 존재하며 대부분 두가지 이상의 관절을 지난다. 로컬 근육은 작은 면적, 그리고 심층에 존재하며 대부분 한가지 관절만을 지난다. 글로벌 근육은 축과 힘선 사이의 수직거리가 매우 크지만, 그에 비해 로컬근육은 축과 힘선 사이의 수직거리가 짧다. 당연하게도 Torque, 즉 움직임을 만드는 것은 글로벌 근육인 것이다. 하지만 이때 로컬근육의 역할을 무시할수 없는데 그것은 바로 로컬 근육이 관절의 중심화 즉 안정화의 역할을 담당한다는 것이다.
어깨를 들어올릴 때 위팔뼈 중앙의 삼각근 조면에 부착부위를 가진 삼각근은 위팔뼈 자체를 위쪽으로 병진이동 시키는데 이때 위팔뼈 머리와 견봉 사이의 공간이 협소해 진다. Acromion과 Coracoid Process 사이에는 Coracoacromial Ligament 오훼견봉인대가 존재하는데 이렇게 견봉과 오훼견봉인대를 부리봉우리활이라 칭하며 그 밑의 공간을 Subacromial Space 견봉하 공간이라 한다. 삼각근의 위팔뼈 위쪽병진이동은 견봉하 공간을 협소하게 만들어 견봉하공간의 구조물인 Supraspinatus, Bursa, Biceps Brachii Long head를 찝히게 만들어 통증을 유발하는데 이것을 어깨충돌증후군이라고 한다.
이것을 방지하기 위해서 수직으로 병진이동하는 위팔뼈의 머리를 아래쪽으로 잡아당겨줘야 하는데 이것을 회전근개가 담당한다. 비록 회전근개가 축과의 거리가 가까워 큰 힘을 발휘할지 못할지언정 위팔뼈 머리를 아래쪽으로 잡아당겨 견봉하공간을 일정하게 유지해 줄 수 있다. 회전근개의 기능부재는 어깨를 드는 동작을 할 때 마치 슈러그 하는 움직임을 만들거나 앞쪽으로 튀어나오게 한다
- 상방활주 : 극상근 억제, 측면 삼각근 과활성
- 전방활주 : 견갑하근 억제, 후면 삼각근, 광배근, 대원근 과활성
추가로 어깨벌림 6가지의 법칙에 따르면 GHJ는 Flexion이나 Abduction을 진행할 때 자연스럽게 외회전 되어야 하는데 이는 견갑면에서 관상면으로 갈수록 외회전의 범위가 증가해야한다. 또한 70~80도 벌림 이전에 25~50도의 External Rotation이 자연스럽게 일어나야하며 내회전을 고집한 채로 어깨를 들수 있는 범위는 최대 90도 까지이다. 이것을 지키지 않았을 때 발생하는 찝힘은 위팔뼈의 대결절 때문인데 위팔뼈의 가쪽에 존재하는 대결절을 보면 그 이유를 알 수 있다. 내회전 유지하고 팔 들수있다고 착각하는 사람들이 몇몇 존재하는데 열린사슬 어깨운동이라 가정할때 이는 아래팔의 닫힌사슬 엎침과 어깨 외회전과의 결합이니 추후에 언급하겠다.
2-2-2. STJ 짝힘
- STJ Protraction = SCJ Protraction + ACJ Internal Rotation
- STJ Elevation = SCJ Elevation + ACJ Downward Rotation
- STJ Upward Rotation = SCJ Elevation + ACJ Upward Rotation
두 번째로 STJ의 짝힘을 알아보자. STJ는 Scapulothoracic Joint 견흉관절 로서 견갑골과 갈비뼈가 관절하는 곳이다. 먼저 STJ의 위치를 보면 알 수 있듯이 견흉관절은 떠 있는 관절로서 실제 움직임은 STJ와 ACJ가 합쳐진 움직임이다. 견갑골의 Elevation, 즉 STJ의 Elevation은 SCJ의 Elevation과 ACJ의 Downward Rotation이 합쳐진 움직임이다. 견갑골의 Protraction, STJ의 Protraction이란 SCJ의 Protraction과 ACJ의 Internal Rotation이 합쳐진 결과이다.견갑골의 Retraction, STJ의 Retraction이란 SCJ의 Retraction과 ACJ의 External Rotation이 합쳐진 결과이다. 가장 중요한 견갑골의 Upward Rotatation이다. 상방회전은 SCJ의 Elevation거상 과 ACJ의 Upward Rotation 상방회전이 합쳐진 결과이다. 견갑골의 상방회전과 거상은 혼동하기 쉬운데 둘다 SCJ의 거상은 맞으나 ACJ가 각각 상방회전, 하방회전 되기 때문에 차이가 발생한다.
우리가 가만히 있을 때 견갑골은 약간 상방회전 되어있어야하는데 견갑골의 Glenoid Fossa가 위팔뼈 머리를 떠받들고 있기 때문이다. 사진을 따라 손바닥을 편평하게만들고 약간 아래쪽으로 경사를 주어 무거운 물체를 들어보자. 경사가 완만할수록 물체를 들고있기 편할 것이다. 하지만 반대로 경사가 급할수록 물체는 떨어질 것이다. GHJ역시 마찬가지이다. 평상시에 견갑골이 상방회전 되어있어야 하는 이유는 위팔뼈를 들고있기 편하기 때문이다. 만약 병변이나 잘못된 자세로 인해 견갑골이 하견, 특히나 하방회전 되는 경우를 생각해보자. 관절오목은 이미 위팔뼈머리를 지탱하는 역할을 상실한지 오래이다. 결국 견갑골 위쪽 구조물, 특히나 극상근에 굉장한 피로를 유발하며 극상근의 기능부재는 다른 회전근개에 까지 영향을 미친다. 결국 좋지 않은 회전근개는 GHJ의 동적 안정화 역할을 수행하지 못하고 찝힘을 유발한다. Glenoid Fossa 역시 약간 위쪽으로 돌림되어 있어야 하는데(Glenoid Fossa자체가 관절이 아니기때문에 구조상으로 설명한 것임.) 이것은 앞서 설명한 평상시 견갑골이 상방회전 되어 있어야 하는 이유와 동일하다.
GHJ뿐만 아니라 STJ역시 어떠한 작용을 통해서 견봉하공간을 일정하게 유지해야 한다. 어깨 벌림 6가지 법칙에 따라 30도 Abduction 이후부터 견갑골은 견갑상완리듬에 맞춰 상방회전 되어야 하는데 이때 3가지 근육이 사용된다. 바로 상부승모근, 전거근, 하부승모근 이다. 승모근의 먼쪽 부착부위는 Deltoid의 몸쪽 부착부위와 비슷하게 부착된다. 승모근은 삼각근과 마찬가지로 3가지로 구분되며 몸쪽 부착부위는 뒤통수에서 T12까지 주행하는데 이를 각각 Upper Trapezius, Middle Trapezius, Lower Trapezius로 구분할 수 있다. 상부승모근은 쇄골을 위로 올리고, 하부승모근은 견갑극의 내측을 밑으로 잡아당기며, 전거근(하부 섬유)은 견갑골 내측연 심층을 갈비뼈 가쪽으로 잡아당긴다. 이 세가지 힘의 합침은 결국 견갑골을 상방회전시키며 이때 가장 중요한 역할은 전거근이 담당한다. 그 이유는 STJ의 상방회전의 축을 보면 알 수 있는데 전거근(하부섬유)의 힘선과 축과의 거리가 가장 멀다. 이와 같은 이유로 중부승모근이 왜 상방회전에 관여하지 않는지 알 수 있다. 물론 중부승모근이 상방회전에 관여하지 않더라도 완전한 어깨 Flexion이나 Abduction시 끝범위에서 견갑골을 Retraction 시켜주는 역할을 담당한다. 이때 길항하는 근육은 전거근인데 전거근이 중부 승모근보다 상대적으로 강할 시 어깨는 전인 된다. 흉곽대의 해부학적 구조를 다시 생각해보자. 수평면에서 양 옆으로 벌어진 타원형, 시상면과 관상면 상에서는 위 아래가 벌어진 타원형이다. 입체적으로 보았을때는 밑 부분이 없는 럭비공의 모양이다. 이 때문에 견갑골은 흉곽에 관절할 때 견갑면으로의 부착을 포함해 약간 Anterior Tilt 되는데 만약 병변이나 잘못된 자세로 인해 Anterior tilt가 심해질 경우 마찬가지로 견봉하공간이 협소해 진다. 견갑골은 상방회전이 일어날 때 완전한 범위에 도달하기 전 Posterior tilt와 약간의 External Rotaiton이 같이 일어나야하는데 기지개 하듯이 팔을 위로 쭉 뻗었을때를 상상해보아야 한다팔을 앞으로 들든 옆으로 들든 결국 마지막 범위에서 위팔뼈는 귀 옆에 붙게 되며 견갑골은 약간 뒤로 모이게 된다. 이 동작은 180도의 Abduction이나 Flexion에서 팔이 귀 옆에 가까이 붙게해주는 역할을 한다. Posterior Tilt는 전거근과 하부승모근의 짝힘으로 일어난다. External Rotation은 전거근과 중부승모근의 짝힘으로 일어난다. 결국 어깨벌림에서 STJ의 Upward Rotaton, Posterior Tilt, External Rotation은 모두 전거근이 개입하는 것이다. 전거근의 기능 부재는 어깨를 드는 행위 자체를 불가능하게 만든다
또한 삼각근과 전거근은 서로 길항하는 존재들인데 전거근에 이상이 생겨 삼각근만이 작용하면 위팔뼈를 뒤쪽으로 밀며 결국 견갑골을 뒤쪽으로 밀어버려 견갑골의 내측연과 하각 부위가 떠 버리며 튀어나오는데 이것을 Winging Scapula 익상견갑 이라 한다. 힘생산능력은 단축성 수축시 수축의 속도가 빠르면 빠를수록 감소한다. 익상견갑과 같이 전거근의 기능부재로 견갑골이 하방회전되며 팔을 위로 들어올리는 동작은 삼각근의 수축속도를 정상보다 빠르게 만들어 힘생산능력또한 감소시킨다. 견갑골을 고정해 견봉하공간을 찝으면서 오버헤드프레스하는게 삼각근 수축감을 좋을지 몰라도 어깨를 맷돌에 가는 행위랑 똑같은 짓이며 실제로 힘 발달에도 도움되지 않는다.
견갑골이 안정화 되지 못한 상태에서 재활이랍시고 하루종일 세라밴드나 케이블로 어깨만 돌리는 사람들을 몇몇 보았다. 볼때마다 정말 안타까운데 익상겹갑, 하견, 하방회전이 있는 상태에서 GHJ를 회전하는것은 맷돌에 견봉하공간 구조물을 넣고 가는 행위와 똑같다. 재활을 하면서 가장 기본이 되는 원칙중 하나가 통증이 없어야한다. 물론 통증이 일부 생기더라도 진행하는경우는 분명히 있다. 하지만 자신이 하고있는 움직임에 만성적으로 통증이 나타난다면 뭔가가 이상한게 아닐까? 빨리 주변의 전문가들을 찾아가길 바란다.
여담으로 전거근은 긴가슴 신경이 지배하는데 긴가슴신경은 상완신경총의 연장 부위이다. 상완신경총은 쇄골 바깥, 밑쪽의 흉곽출구라는 공간을 지나는데 만약 흉곽출구 주위의 근육인 사각근, 소흉근, 흉쇄유돌근, 쇄골하근이 뭉치게되면 신경을 포착시키며 어깨나 팔 아래쪽으로 기능부재나 감각이상, 혈액순환을 막는데 이것을 흉곽출구증후군 TOS라고 한다. 전거근을 깨우고싶다면 TOS를 유발하는 근육들부터 이완시켜야한다. 오버헤드 훈련을 위해서는 먼저 팔을 아래로 내리는 근육과 견갑골을 하방회전 시키는 근육의 유착을 해결해야한다. 팔뼈를 아래로 내리는 근육인 광배근, 대원근은 팔뼈를 내림과 동시에 내회전시키며 팔뼈 머리를 전방전위 시킨다. 이 근육들이 짧아진다면 팔뼈를 몸통쪽으로 잡아당겨 견갑골역시 하방회전 시킬 수 있다. 대흉근은 팔뼈를 앞쪽으로 이동시켜 라운드 숄더를 만든다. 능형근은 견갑골을 하방회전시키며 후인시킨다. 견갑거근은 견갑골의 상각을 들어올려 하방회전을 만들며, 소흉근은 오훼돌기를 밑과 앞쪽으로 잡아당겨 Anterior Tilt와 하방회전 시킨다. 오훼완근, 위팔이두근, 위팔삼두근 역시 팔이 고정되있을 때 견갑골을 팔쪽으로 잡아당겨주는 역할을 한다.
2-2-3. 팔 들어올리기
팔을 앞으로 들어올리나 옆으로 들어올리나 30도까지는 상완골만 움직인다. 그 이후 견갑골이 상방회전하며 견봉하공간을 일정하게 유지시키는데 견갑골은 초반에 내회전하다가 끝범위에서 외회전한다. 이러한 움직임은 GHJ가 내회전 하는것처럼 착각할 수 있다. GHJ의 외회전은 외전 90도 이전에 이미 다 일어나야하며 팔이 머리보다 위로 올라가는 오버헤드 포지션에서는 더이상 회전이 발생하지 않는다.(그럼에도 대흉근, 광배근과 같은 강력한 내회전근에 맞서 등척성으로 활성되고 있다.)
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19181982/
Motion of the shoulder complex during multiplanar humeral elevation - PubMed
Overall shoulder motion consists of substantial angular rotations at each of the four shoulder joints, enabling the multiple-joint interaction required to elevate the arm overhead.
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
이 논문은 팔을 들어올리는 끝범위에서 상완골은 항상 외회전 된다고 한다. 외회전이 유지되야하는 오버헤드 포지션에서 팔을 억지로 내회전하면 충돌과 통증이 발생할 것이다.
팔이 귀에 붙을정도로 완전한 180도의 벌림이나 굴곡을 만든뒤 손바닥을 합장하듯이 붙여보자. 그리고 그 상태에서 손바닥이 정면을 바라보도록 돌려보자. 아니면 팔을 위로 올린상태에서 팔꿈치만 90도 접은뒤 '상완골 내회전'을 해보자. 상완골 내회전이 되는것 같은가? 미안하지만 이 동작은 상완골 내회전이 아니라 아래팔의 열린사슬 엎침과 견갑골의 후인으로 인해 마치 GHJ가 내회전 되는것처럼 보이는것 뿐이다. 어깨 벌림시 견갑골은 끝범위에서 외회전하는데 이렇게 되버리면 견갑골 위에 붙어있는 상완골은 내회전 되는것처럼 보인다. 상완골은 견갑골 뒤기울임과 함께 단단히 고정되므로 내회전은 거의 일어날 수 없으며 기능부전이 있는 사람의 경우 억지로 틀어서 충돌과 통증을 발생시킬 수 있다.
3. 어깨 교정
3-1. 테스트를 통한 객관적 요소와 평가
인체 움직임의 원리와 어깨복합체의 해부학과 기능은 어깨병변을 교정하는데 있어서 필수적인 정보이다. 이장에서는 어깨교정을 위해 Clinical Audit Process(CAP)임상적 테스트 절차를 서술하겠다. 테스트를 통해 나온 결과는 객관적 요소이다. 그리고 그러한 객관적 요소에 대한 진단하는 것이 평가이다.
테스트에는 자세, 기능적 근력, 실제로 사용하는 동작들, 보행 그리고 이러한 것들을 했을 때 생기는 통증을 객관적으로 수치화한 VAS가 있다. 평가를 하는 이유는 고객의 기능부전을 야기하는 가장 큰 원인을 찾는 것이다. 부상의 부위를 찾는자는 길을 잃기 마련이다. 하지만 전체적인 평가를 하고 교정운동전략을 시행하더라도 큰 성과를 보이지 못할때도 있다. 이러한 경우는 고객의 기능부전이 여러층위로 겹쳐 있어서 보상전략이 많은 상황이다. 그렇다면 이럴때는 어떻게 대처해야 할까? 이때는 고객의 통증이 가장 큰 부위부터 해결해야한다. 앞서서 부상의 부위가 아닌 원인을 해결하라고 한 말과 크게 모순된다. 블라디미르 잔다는 평가를 많이 할수록 질 높은 재활결과를 얻는다고 말하였다.
테스트는 한가지만 진행해서는 안된다. 왜냐하면 한 가지 태스트가 교정전략의 근거가 되는 모든 정보를 제공하는 것이 아니기 때문이다. 예를 들어 GHJ 외회전동작 테스트를 했을 때 외회전 범위가 충분히 나오지 않는다고해서 외회전 근력이 약한 것이 아닐지도 모른다. 다시 말해 흉추가 정상범위로 신전된 상태에서 충분한 가동성을 가지며 STJ가 흉곽위에서 충분한 안정성을 가진상태로 GHJ의 외회전을 실시한 것이 아닐수도 있기에 한가지 테스트만이 정확한 정보를 제공하는 것이 아니다. 테스트-리테스트는 단일 방향의 인과관계를 나타내지 않는다.
인체는 높은 신경근 효율성을 유지하기 위해 척추의 만곡을 유지하며 골반이 중립상태를 이루며 견갑골또한 흉곽 위해서 잘 부착 되어야 한다. 견갑골의 내측연은 척추에서 2~3인치 떨어져 있고 상각은 T2, 하각은 T7에 위치해야한다. 또한 전거근은 항상 적절한 긴장을 유지하여 약간의 상방회전과 뒤기울임을 만들고 있어야한다. 옆에서 보았을때 귀와 견봉, 대전자가 같은범위내에 있는지 확인하고 팔꿈치 오금은 전방을, 손바닥은 몸을 향해야 한다. 척추의 정상적인 만곡이 없어지면 TPC의 복강내압 형성에 차질이 생길뿐더러 흉추위에 관절하는 견갑골에 영향을 미칠수 있다.
3-1-1. 테스트
<어깨 90도 굴곡 후 버티기>
https://www.youtube.com/watch?v=quXhjUJ_Yjk
어깨를 90도 굴곡하고 버티는 동작에서 시상면상 중립은 유지되어야 한다. 또한 이때 어깨관절주위에서 통증이 생긱거나 견갑골의 위치를 잘 살펴보아야 한다.
<월엔젤>
벽이나 바닥에 등을 붙이고 중립 TPC와 척추를 만든다.(중립척추 관련 링크 : https://www.youtube.com/watch?v=Y_ao5S0atkc) 어깨 관절을 90도 외전, 팔꿈치 90도 플렉션, 손끝이 정면을 향하게 어깨 내회전 된 상태에서 아래팔의 축을 벽면에 붙이도록 외회전한다. 견갑골의 뒤기울임이 없다면 충돌이 일어날 수 있고 GHJ가 전방전위 되는지 확인해야함.
<어깨 굴곡, 외전>
어깨 굴곡, 외전시 어깨 복합체 움직임 확인(기능해부학 부분 참조)
<흉곽 모빌리티>
하부 흉곽은 흡기시 확장되었다 다시 줄어들어야한다.(기능해부학 부분 참조)
<외&내회전 가동범위>
어깨 내회전이 나오지 않는 경우는 외회전근과 후방관절낭의 단축을 의심해 볼 수 있다. 회전시 견갑골은 뒤기울임, 상방회전을 유지할것.
<푸쉬업>
푸쉬업을 실시할 때 중립척추가 유지되고 다리는 가만히 있어야한다. 이때 견갑골은 원심성 단계에서 약간 후인, 구심성 단계에서 전인되어야 한다. 전거근과 하부승모근 기능부전일 경우 견갑골이 익상, 앞기울임, 상완골의 전방전위 등이 발생할 수 있다.
<기능적 근력 평가 Functional Muscle Testing: FMT>
FMT란 Functional Muscle Testing 기능적 근육 평가이다. 기존의 MMT 도수근력검사가 단순히 근육이 수축된 자세, 저항을 점진적으로 증가시켰다면 FMT는 기능적 움직임 패턴을 통해 보상반응을 보는 것으로 신경계의 기능적 능력을 평가하는 것이다. 그렇기 때문에 일정한 저항을 2초간 적용, 손상이 없고 강한 근육과 약하고 억제되어 있는 근육에 대한 해석은 오직 FMT에서만 볼 수 있다. FMT는 근력이 아닌 신경계가 최적의 안정성을 만들어낼 수 있음을 측정하기 때문에 강함과 약함으로 분류할 수 있다. 강하다는 것은 신경계의 최적의 안정성을 뜻하며 약하다는 것은 그 반대를 의미한다. 어깨에 관련된 FMT로 굴곡, 외전, 신전, 내전 등등 다양한 것을 활용할 수 있다.
3-1-2. 상지 패턴에서의 기능부전
라운드 숄더, 견갑골 하방회전 증후군, 견갑골 하강 증후군, 상완골 전방활주 증후군, 상완골 상방활주 증후군, 상부교차증후군... 수많은 증후군들을 열거할 수 있지만 기능부전의 핵심은 관절중심화를 이루지 못하는 것이고 그러한 관절 중심화를 이루기 위한 근육들의 안정화 작용이 일어나지 않는다는 것이다. 어깨의 기능부전은 크게 GHJ와 STJ로 나눌 수 있으며 이는 상완골이 관절오목에 중심을 잡지 못하고 견갑골이 하방회전과 앞기울임, 과도한 내회전이 되는 경우인데 실은 이렇게 나누는 게 큰 의미가 없다. 왜냐하면 두 가지중 하나만 나타날 수 있지만 대부분 두 가지 형태가 모두 나타나기 때문이다. 예를 들어 광배근은 GHJ의 내회전, 상완골 전방전위, 어깨 신전, 내전을 담당하기 때문에 과활성시 라운드 숄더, 하방회전, 하강, 상완골 전방활주에 모두 영향을 끼친다. 그래서 지금부터 알아볼 패턴들은 흔히 나타나는 패턴들로서 앞서 언급한 모든 증후군과 연관이 있음을 미리 밝히겠다.
3-2. 교정운동
교정운동의 모든 것은 원리에 관한 것이다. 교정운동솔루션의 저자 Evan Ossar는 이렇게 말하였다. “건강관리를 위한 방법들이야 많지만, 재활, 트레이닝 또는 인간 움직임 시스템의 컨디셔닝에 적용되는 원리는 단지 세 가지 뿐이다. 이 세 가지 원리란 호흡 개선, 관절 중심화, 기능적임 움직임 패턴과 통합하는 것이다.” 그저 방법만 따진다면 그것은 수백만가지 이상이 있을 것이다. 최근 트레이닝 패러다임은 원리를 등한시하고 화려하고 멋져보이는 방법만을 추구하기 때문에 많은 문제점을 낳고 있다. 그렇기 때문에 우리는 고객에 맞춰서 질적이고 조절가능한 움직임을 단계에 맞춰 진행시켜야 한다. 교정운동솔루션에 따르면 교정운동의 세가지 핵심 개념은 DNS관점에 따른 눕거나 엎드린 자세 활용, 교감신경 톤 감소시키기, 신체 인지 향상 이다. 눕거나 엎드린 자세는 선 자세보다 보상반응을 덜 일으키며 근육 활성화 전략을 적용하기 훨씬 쉽다. 두 번째로 교감신경이 과항진 되어 있을때는 신경계를 재 프로그램화 하는게 매우 어렵기 때문에 깊은 횡경막 호흡, 평화로움을 시각화, 가벼운 터치를 통해 이를 해결할 수 있다. 마지막으로 구두지시를 할 때 고객이 동작과 자세를 시각화 할 수 있도록 도와 신체 인지를 향상시켜야 한다. 교정운동은 구두인지단계, 운동단계, 자동조절단계 순으로 진행되는데 구두인지 단계란 친숙하지 않은 과제를 접하는 시간이며 그다음은 기초적인 뉘앙스를 습득하는 운동단계, 마지막으로 움직임의 정교화가 무의식적으로 일어나는 자동조절단계이다. 트레이너의 역할은 고객의 움직임을 자동적으로 조절할 수 있는 단계까지 이끌어 내는 것이다.
교정운동을 소개하며 ROM확보와 능동적인 활성을 가능하게 하기위해 근육활성화 전략을 먼저 소개할것이다. 이러한 기법을 활용해 고객이나 환자의 근육활성화를 잘 이끌어내어 기능적인 움직임을 도모하며 ROM을 확보할것이다. 단순히 세라밴드나 케이블로 어깨 외회전만 주구장창하는게 아닌 STJ의 안정성(견갑골안정화)와 GHJ의 가동성을 확보하며 각도마다의 근력을 입힌 후에 어깨회전운동도 병행할 것이다. 근육 훈련이 아닌 움직임에 근력을 입히는 것이다.(움직임 개선과 뇌의 신경가소성)
3-2-1. 근육활성화 전략
Evan Ossar는 ‘교정운동솔루션’에서 “모든 억제된 근육들은 해당 근육을 먼저 활성화시키지 않은 상태에서 이를 포함한 기능적 움직임 패턴을 수행할 때 교정운동에 잘 반응하지 않는 성향이 있다.”라고 기술하였다. 또한 근육이 억제되면 다른 근육이 과활성화되어 그것을 보상하기 때문에 정렬을 맞출 수 없을 것이다. 과활성화된 근육은 연부조직가동술, 신장성활성운동, 스트레칭 등으로 해결할 수 있더라도 억제된 근육을 활성시키긴 매우 어렵다. 그래서 다음과 같은 4가지 전략 활용할 것이다. 시각화, 등척성 수축, 촉진, 호흡
<시각화>
‘상상해보세요.’, ‘연결해보세요.’, ‘늘여보세요.’와같은 구두지시를 활용하는 것은 시각화의 핵심이다. 특정 활동을 시각화 할 때 대뇌의 운동 피질과 대뇌 피질의 체감각 부위가 활성화 된다는 수많은 연구들이 이것을 뒷받침한다.
예시 : ‘보디빌딩 라인업 포지션 하듯이 등을 펼쳐보세요.’‘머리 위에 물병이 있다 생각하고 중심을 잡아볼게요.’‘정수리랑 꼬리뼈에 줄이 달려있는데 누군가 그것을 잡아당긴다 생각해보세요.’‘견갑골로 갈비뼈를 안아보세요.’‘겨드랑이 사이에서 묵직한 느낌이 나도록 밀어볼까요?’
<등척성 수축>
등척성 수축은 근육억제와 관절중심화 작용을 향상시키는데 탁월하며 통증이 있는 고객에게 적용시키기 좋은 운동이다.
<촉진>
고객에게 그라스톤, 도수마사지, 그 외 소도구를 통한 연부조직 가동술을 할 때 근방추나 GTO와 같은 기계수용기의 자극을 통해 근육이 강화된다고 한다. 근막 이완은 비단 과활성화된 근육에만 사용되는 것이 아니다.
<호흡>
Karl Lewit은 이렇게 말하였다. “만일 호흡이 정상화 되지 않는다면 어떤 움직임 패턴도 정상화 될 수 없다.”호흡이 중요한 이유는 신경근효율성과 DNS부분에서 모두 설명하였다.
3-2-2. ROM확보운동
<신장성 활성 운동과 스트레칭>
교정운동을 위해 ROM 향상은 아주 중요한 요소이다. 하지만 ROM향상을 위해 스트레칭보다는 신장성 활성 운동을 권하는데 다음과 같다. O’Sullivan(2012)은 신장성활성 훈련이 추가적인 근절 형성을 유도한다고 하였다. 즉 근육이 늘어난 상태에서 장력을 발생시켜야 하기 때문에 근절이 근육에 추가되는 것이다. Timmins et al.(2015)은 신장성 활성훈련을 42일동안 신장성훈련 그룹과 동심성훈련 그룹의 근길이를 비교했는데 그 결과 신장성훈련 그룹의 근길이가 훨씬 증가하였다. Weppler et al. (2010)은 스트레칭후 근육길이의 증가가 일시적이며 이러한 길이변화가 감각의 변형에 의한것이라고 하였다. Konrad et al (2014)은 49명의 지원자를 6주동안 스트레칭 훈련 프로그램에 적용시켰다. 그 결과 평균 운동 범위는 중재 그룹에서 30.9(5.3)에서 36.3(6.1)으로 크게 증가했지만 기타 기능(수동 저항 토크, 최대 수의 수축) 및 구조적(다발 길이, 펜네이션 각도, 근육 강성, 힘줄 강성) 매개변수는 변경되지 않았다. 이 연구팀은 증가된 운동 범위가 근육-힘줄 단위의 구조적 변화로 설명할 수 없으며, 아마도 통각 신경 종말의 적응으로 인한 증가된 신장 내성 때문인 것이라고 추측하였다. 2019년 영국스포츠의학회(Nicol van Dyk, 2019)는 8459명의 운동선수를 햄스트링원심성운동 그룹과 대조군으로 나누어 프로그램을 진행하였다. 그 결과 원심성운동을 한 그룹은 부상확률이 50퍼센트가 감소하였다. 단 하나의 운동이 부상확률을 50퍼센트 낮추었다는 것은 엄청난 결과이다.
특정 근육을 늘리기 위해 먼저 구체적인 목표가 무엇인지 자문해야 한다. 먼저 스트레칭이 예방효과가 있다는 과학적 증거가 없으며 근육통을 줄여주거나 부상위험을 줄여주지는 않는다. 그리고 짧은 근육이 실제로 도움될때가 있다. 예를 들어 축구선수가 공을 찰 때를 상상해보라. 짧은 햄스트링은 무릎이 움직임을 늦추는데 도움이 되므로 십자인대, 무릎관절주머니와 같은 수동적 구조에 대한 압력을 줄이는데 도움이 된다. 또한 우리의 몸은 한쪽이 수축할 때 다른 한쪽은 신장성으로 활성한다. 즉 스트레칭이 신경근효율성에 있어 아무 쓸모없는 동작이란 것이다. 물론 교감신경을 억제하는데 도움을 주겠지만 뻣뻣함이란 단지 신경학적 반응일 뿐이므로 기능부전의 원인을 해결하지 못한다. 그렇기 때문에 나는 ROM향상을 위해 스트레칭 대신 신장성활성 훈련을 권한다.
스트레칭만 한다고 인체의 정렬이 드라마틱하게 바뀌지 않는다. 모든 것은 기능적 움직임으로 통합되어야 한다. 블라디미르 잔다가 소개한 교차증후군은 특정근육은 Tight패턴을, 반대편 근육은 Weak패턴을 가지는 것으로 분류되었는데 이 때문에 생겨난 몇몇 오해는 약해진 근육은 고립해서 강화시키고, 짧아진 근육은 스트레칭한다는 것이다. 하지만 잔다는 단 한번도 근육이 짧아졌다 혹은 약해졌다 라고 말한적이 없다. 잔다는 교차증후군을 발견했을 때 그것을 근골격계 환자들의 예측가능한 패턴이라고 말하였다. 다시 말해 이것은 신경계 환자들과 비슷한 패턴으로서 CNS의 장애로 특정근육이 억제되거나 과활성되는 것이다. 예를 들어 SCM이 과활성화 되어 있다면 SCM이 강한게 아니라 목과 몸통의 상부 움직임에 있어서 SCM이 많이 쓰인다는 것이다. Rhomboid가 억제되어 있다면 Rhomboid가 약한게 아니라 동작에서 Rhomboid가 적게 쓰인다는 것이다. 즉 뇌에서 근육 쓰는 것을 까먹은 것이다. 확실하게 약하고 강한 개념이 아니라 억제되고 많이 활동하는 것이다.
그렇다면 정말로 스트레칭은 사용하면 안되는 것인가? 꼭 그렇지는 않다. ROM 향상을 위해 신장성활성운동과 스트레칭 두가지를 적절하게 섞는다면 더 좋은 효과를 발휘할 수 있다. 스트레칭 역시 ROM을 확보하는데 도움이 되므로 신장성 활성운동을 하다가 막히는 부분이 있다면 그 지점에서 등척성 수축 혹은 스트레칭을 진행하고 다시 신장성 활성운동을 실시하는 방법도 있다. 모든 것은 원리에 관한것이므로 원리만 잘 따른다면 좋은 방법은 수백가지 이상 만들 수 있다. 또한 스트레칭과 마찬가지로 신장성활성운동 역시 기능적움직임 통합을 위한 하나의 도구에 불과하다. 핵심은 정렬을 한번에 맞출 수 있는 기능적움직임 통합을 위한 준비운동으로서 활용하란 것이다.
<CARs: Controlled Articular Rotations>
https://www.youtube.com/watch?v=ghXn2-ZYfU4
우리가 흔히 접할 수 있는 보편화된 웨이트 트레이닝은 견관절의 굴곡과 신전, 혹은 내전과 외전 같이 한가지 운동면만을 사용한다. 이는 모든 운동면이 결합된 복잡한 움직임을 막는다. 특히나 회전동작은 거의 쓰이지 않는다. 또한 대부분 양측성 운동이라 흉곽을 받침대로 사용하기에 이러한 움직임은 좌우 회전의 가동성을 가지는 흉추를 더욱 뻣뻣하게 만들어 어깨질환을 야기한다. 우리의 몸은 효율적으로 사용되게 세팅되어 있기에 움직이지 않으면 쓸모없다고 인지하여 에너지 공급이 줄어들거나 중단된다. 오랫동안 깁스를 하고 있을경우 근육의 위축이 생기는것을 예로 들 수 있다.
CARs란 관절의 조절된 회전움직임으로써 관절을 움직임으로써 기름칠을 하는 과정이다. 관절은 사용하지 않으면 데이비스의 법칙에 따라 연부조직의 신장성이 줄어들고 울프의 법칙에 따라 결합조직의 강도는 감소한다. 게다가 관절 내부는 혈관 분포도가 적으며 아예 없는곳도 존재한다. 이러한 구역은 Milking 젖짜기라는 작용을 통해 영양분을 공급받는데 젖짜기란 움직임을 통해 관절 내부의 압력이 발생하는 기전이다. 그래서 많이 움직여줘야 수동적으로 영양공급을 받아서 회복이 잘 된다. 따라서 CARs를 할때는 통증이 생기지 않는 한에서 최대한 크게 능동적으로 움직이되 다른 관절에서의 보상움직임이 일어나지 않도록 해주는게 포인트 이다. 특히 CARs동작중 끝범위에서 회전되는 움직임을 했을 때 관절낭과 같은 조직을 자극하게된다. 관절낭은 심부에 있는 조직으로써 수용기들의 분포도가 높아 겉에 있는 조직보다 빠르고 더 많은 양의 움직임 정보를 뇌로 보낸다. 이러한 과정이 반복되면 뇌는 이것을 쓸모있는 움직임으로 인지하고 더 나아가 새로운 가동범위로 인지하여 움직임의 정보를 저장하게 된다.
CARs는 단순히 맨몸으로 실행하는것보다 벽에 기댄상태에서 어깨움직임이 완전히 시상면이 되도록 고정해보는것도 좋다. 네발기기 자세에서 CARs를 실행할 어깨를 벽에 밀착시키고 손에는 수건과 같이 미끄러질수있는 물체를 잡아 벽을 쓸며진행한다. 처음에는 벽의 도움을 받으면서 천천히 진행하다 적응이되면 벽에 팔이 닿지 않게 노력해보라.
<PAILs/RAILs>
https://www.youtube.com/watch?v=1Lk6AVn8fkQ
최소 2분의 수동적 스트레칭 후 등척성 수축을 통해 가동범위를 개선하는 동작이다. 2분의 기준은 근육마다 다르지만 평균값 이라고 볼 수 있고 2분이상 하는 것은 효율성이 떨어지니 권장하진 않느다. 보통 스트레칭을 통해 가동범위가 좋아진 경우 신경학적인 변화를 통해 좋아진 것이지 조직의 변화로 인해 바뀐게 아니다. 앞서 언급한것처럼 스트레칭을 ROM향상 그리고 더나아가 기능적움직임 통합의 도구로써 활용해야한다. 2분동안 스트레칭을 한 후에 움직였던 방향의 반대방향으로 등척성수축을 10초정도 진행한다. 이후 다시 반대방향으로 등척성 수축을 10초 진행한다. 예를 들어 어깨 굴곡 스트레칭 이후 어깨 신전 10초를 하고 어깨 굴곡 10초를 한다. 이때 이것은 최대 끝범위에서 진행되기에 실제로 움직임이 발생하지 않아야 한다. 3~5세트 수행한다.
<PRH: Passive Range Hold>
https://www.youtube.com/watch?v=qmhUB2SIb_o
수동적으로 들어올린 가동범위에서 보조물을 치우고 등척성 수축으로 힘을 주는 동작이다. 이때 능동적인 위치까지 떨어지지 않도록 유지하는게 최선의 방법이다. 만약 낮은 각도로 떨어지게 된다면 힘을 한번에 풀지 않고 최대한 버티면서 내려가야 한다. 10초씩 버티면 3~5세트 수행한다.
3-2-3. 하부경추, 견갑골 안정화 운동
GHJ의 가동성이 나오지 않는다면 STJ의 안정성이 확보되었는지 의심해보아야 한다. 지금 소개할 운동들은 견갑골 안정화 운동들로서 이것들을 고객에게 적용했을 때 몸의 떨림이나 RPE등을 확인하여 동작의 난이도를 조절하여야 한다. 동작의 난이도를 조절할때는 슬링이나 고무밴드, 짐볼을 사용하여 부하를 낮추거나 높일 수 있다. 안정화 운동이 반드시 등척성운동만을 뜻하는건 아니다. 등척성으로 먼저 진행해보고 몸의떨림이나 RPE, VAS를 확인후 난이도를 조절하는 방식으로 진행한다.
<Prone Thoracic Extension: PTEs 엎드려 흉추 신전하기>
https://www.youtube.com/watch?v=7aEOynlKLl8
PTE는 경추심부굴곡근, TPC, 척추주위근육을 다룸으로써 가장 기본이 되는 운동이다. 1단계에서 고객에게 턱을 부드럽게 당기는 것을 유지하라고 지시한 후 꼬리뼈와 머리를 양쪽으로 잡아당긴다는 느낌으로 긴척추를 유지해야한다. 견갑골은 익상되서는 안되고 하강과 상방회전을 위해 구두지시 해야한다. 팔꿈치의 내측상과로 체중을 지지하며 이때 호흡은 하부 갈비뼈와 복부를 360도로 팽창시킨다는 느낌으로 해야 한다. 자세가 5분이상 지속된다면 2단계로 넘어간다. 2단계는 횡경막호흡을 하면서 복벽을 활성화 시켜야 한다. 브레이싱 기법을 통해 TPC의 모든 면을 단단하게 만드는 것을 유지하며 호흡하도록 한다. 마지막 3단계는 1, 2단계를 유지하면서 흉추를 신전하도록 한다. 복벽은 계속해서 활성화 되야 하며 숨을 들이마시면서 척추가 위로 상승해야 한다. 위로 올라갔다가 2초를 버티고 다시 내려온다. 만약 이 동작이 성공한다면 다음과 같은 방식으로 동작을 변형시킬 수 있다.
https://www.youtube.com/results?search_query=YTW+exercise
www.youtube.com
Evan Ossar는 YTW운동이 STJ 후인근의 구심성 기능만을 강조하기 때문에 기능부전을 교정할 수 없다고 하였다. 어깨 충돌은 어깨를 드는동작 뿐만아니라 내리는 동작에서도 발생하는데 견갑골이 팔뼈보다 먼저 하방회전되기 때문이다. 또한 익상견갑이나 하방회전증후군과 같이 견갑골이 Anterior tilt, Downward Rotation되 있는 상태에서 이러한 운동 뿐만아니라 모든 종류의 저항운동은 기능이상을 더욱 악화시킨다고 하였다. YTW는 견갑골의 위치를 인지시킬수 있는 좋은 운동이지만 고객의 상황에 맞춰 사용하되 직접적인 상방회전과 뒤기울임을 위한 도구로서 활용해야 한다. YTW 동작중 Y동작은 그나마 어깨안정성에 있어서 좋은 영향을 끼친다. 왜냐하면 Flexion혹은 Abduction 동작이기 때문이다. Y자로 들어올렸을 때 안정적이며 트레이너가 주는 저항에도 견딜 수 있다면 다음과 같은 운동을 추천한다.
https://www.youtube.com/watch?v=eavsRynR06Q
Y Raise를 실행하고 있는 모습이다. 레드코드-슬링 혹은 TRX 같은 현수장치를 이용하여 어깨 Flexion을 진행할 수 있다. 이때 ‘팔을 들어올렸을 때 생기는 V자 모양을 조금 더 뾰족하게 만들어볼까요?’라고 구두지시 할 수 있다. 이 운동을 할 때 견갑골의 상방회전과 뒤기울임을 위해 트레이너가 전거근과 하부승모근을 촉진시킨 상태로 진행할 수 있다. 또한 ‘견갑골이 자동차 핸들이라 생각하고 앞쪽으로 회전하며 뽑아볼까요?’라고 구두지시 할 수 있다.
<버드독>
https://www.youtube.com/watch?v=kgxzFiaw9s4
네발기기 자세에서 복압벨트와 막대기를 통해 TPC정렬과 척추중립을 인지시키고 어깨 Flexion을 실행하는 모습. 세라밴드를 사용하여 저항을 추가할 수 있다.
<월엔젤>
https://www.youtube.com/watch?v=ywYi4rBhRBQ
에반 오사르는 월엔젤운동이 견갑골의 상방회전과 내전을 시킬 수 없는 고객들이 실행하기 힘든 운동이라 언급하였다. 팔을들어올릴 때 견갑골은 약간 내전되는데 대흉근, 광배근과같은 근육이 견갑골을 외전시켜놓으면 이 자세를 도저히 만들 수 없다는 것이다. 두 번째로 흉추가동성이 없으면 흉요추연접부가 과신전되며 마지막으로 후면삼각근, 후방관절낭, 외회전근의 단축이 있는 경우 상완골이 전방전위 된다고 한다. 월엔젤 역시 척추중립과 TPC정렬이 유지되는지 확인하여야하며 고객이 이 동작을 잘 한다면 다음 사진과 같은 방식으로 부하를 추가한다.
<월슬라이드>
https://www.youtube.com/watch?v=vW6lBAF9ZP0
https://www.youtube.com/watch?v=7WtoLkVm73k
월슬라이드는 대표적인 전거근 운동이다. 이때 세라밴드나 루프밴드를 팔에 걸어 외회전 저항까지 추가하여 외회전근육을 같이 사용할 수 있다. 동작을 할때는 견갑골을 앞으로 충분히 전인시킨 상태에서 실시한다. Y raise와 마찬가지로 견갑골을 앞쪽으로 뽑아 회전한다는 느낌으로 진행한다. 이때 전거근과 외회전근을 촉진 했을 때 수축감이 있어야하며 통증이 있어서는 안된다. 어느 시점부터는 바벨 오버헤드 프레스 하듯이 몸통을 앞쪽으로 집어넣어야 한다.
<플랭크 plank>
사이드 플랭크, 플랭크는 견갑골 안정화를 위한 좋은 운동이지만 기능부전이 있는 고객에게 적용시키기엔 부하가 큰 운동일 수 있다. 그래서 다음과 같은 방식을 먼저 적용하는 것을 추천한다. 위의 그림과 같이 벽에 기댄상태에서 Abduction이나 Flexion의 등척성운동을 실시한다. 이때 척추중립과 TPC정렬을 확인하며 트레이너는 고객의 광배근과 대흉근 사이에 있는 전거근을 직접 촉진하여 전거근에 자극이 오는지 확인하여야 한다. 익상견갑이나 견갑골후인이 발견될 경우 MWM하듯이 손으로 고객의 견갑골을 촉진하여 고객이 상방회전과 뒤 기울임을 할 수 있도록 도와야 한다. 또한 상완골의 전방전위나 상방전위를 막고 귀와 견봉의 위치는 일직선상에 있어야 한다. 이것을 위한 구두지시로는 ‘보디빌딩 라인업 포지션 하듯이 등을 펼쳐볼까요?’, ‘어깨가 뾰족하게 튀어나왔는데 이걸 안 튀어나오게 했으면 좋겠어요.’, ‘견갑골이 뒤로 튀어나왔는데 견갑골로 등을 감싸서 등이 편평해졌으면 좋겠어요.’가 있다. 전거근의 기능회복으로 견갑골이 안정화 된다면 세라밴드나 케이블로 어깨회전운동을 실시해보는게 좋다. 무조건 안정화 훈련 먼저 하라는게 아니라 정 안되면 트레이너가 직접 손으로 견갑골을 고정시킨다음 회전운동을 실행할 수도 있다.
윈드밀은 위로 든 팔을 고정한 상태에서 반대편으로 몸을 옆으로 눕는 동작인데 이때 골반과 흉추, 어깨 가동성이 모두 필요하다. 몸이 옆으로 누울 때 생기는 하방회전 움직임은 전거근의 신장성 활성을 요구한다. 충돌이나 통증이 발생할 경우 케틀벨의 무게를 낮추거나 좀 더 쉬운 포지션으로 변경한다(바텀업그립 ->노말 그립). 닐링 상태나 바로 선 상태 모두 진행할 수 있고 닐링 상태는 터키쉬 겟업을 위한 준비운동에 속한다.
3-2-4. 해서는 안되는 운동
4. 참고문헌
Donald, A. Neumann., 2017, 뉴만 KINESIOLOGY, 3판, 범문에듀케이션
Craig Liebenson, 2021, 재활기능운동학, 2판, 한미의학
Evan ossar, 교정운동솔루션, 1판, 대성의학사
Aaron Horschig, 리빌딩 마일로, 1판, 대성의학사
O’Sullivan(2012). The effects of eccentric training on lower limb flexibility: a systematic review. Department of Clinical Therapies, University of Limerick, Limerick, Ireland
Timmins et al(2015). Architectural Changes of the Biceps Femoris Long Head after Concentric or Eccentric Training.
Weppler et al(2010). Increasing muscle extensibility: a matter of increasing length or modifying sensation?
Konrad et al(2014). Increased range of motion after static stretching is not due to changes in muscle and tendon structures.
Nicol van Dyk(2019).Including the Nordic hamstring exercise in injury prevention programmes halves the rate of hamstring injuries: a systematic review and meta-analysis of 8459 athletes.
5. 용어정리
CKC : Close Kinetic(Kinematic) Chain 닫힌사슬
OKC : Open Kinetic(Kinematic) Chain 열린사슬
잘 모르는용어나 단어 있으면 댓글로 알려주시기 바랍니다.